コラム

江崎禎英著「社会は変えられる」を読んで
一般社団法人 次世代薬局研究会2025 理 事 服部孝廣

江崎禎英著「社会は変えられる」という書物が話題を呼んでいる。
著者、江崎禎英氏は、厚生労働省、医政局統括調整官と内閣官房、健康医療戦略室次長を兼務する経済産業省 商務・サービスグループ政策統括調整統括官で現役の経産省官僚である。
本書の構成は、第1章「問題の本質を問い直す」、第2章「時代に合わなくなった社会保障制度」、第3章「社会は変えられる」、第4章「世界があこがれる日本へ」という4章からなっている。
本書は、「世界に冠たる」国民皆保険制度が、誕生から60年の時を経て急速な「高齢化」の進展とともに機能不全に陥り、「終焉」の危機にさらされているとしたうえで、この問題を単なる医療や医療費問題として取り上げるのではなく、21世紀という時代とその社会の在り方を明らかにすることを通じて、国民皆保険制度の果たしてきた歴史的役割とその問題点を明確にするとともに、解決への道筋を明快に示している。
多くの方々にご一読いただきたい書である。

「私たちは何を間違えているのか」に始まる第1章の4つのサブテーマには、それぞれ「高齢化は対策すべき課題なのか」、「日本の国民皆保険は奇跡の制度」、「疾患の性質変化を踏まえて」、「役割と生きがいを持ち続けられる社会へ」というサブタイトルがつけられ、第2章以下の各章の論点が簡潔に整理されている。
また、「時代に合わなくなった制度、業界の常識への挑戦」というサブタイトルがつけられた第3章では著者が行政官として携わった多方面の政策課題の解決に向けた挑戦とその経験や教訓がまとめられている。

印象に残った部分をかいつまんで整理してみたい。
本書では、まず日本の社会保障制度、とりわけ日本の医療を支える「国民皆保険制度」が危機的な状況あるとその現状を明快に指摘したうえで、この問題を「対策」の問題として取り上げるのではなく、「超高齢社会」こそ、21世紀という時代の歴史的テーマであるとして取り上げ、「超高齢社会」とはどのような社会なのかを解明することによって、求められる社会保障制度とその在り方の解明に迫っている。
著者は、21世紀は地球的規模で超高齢化が進む当たり前の社会であり、日本が最初にその試練に直面しているに過ぎないこと。生物学的にも高齢化は必然であり、「高齢化」は対策すべき課題などではなく、むしろ高齢社会は喜んで受け入れるべき現実であり、「健康長寿社会」の実現こそが人類に与えられた21世紀の課題であるとして、その「仕組み」作りの重要性を説いている。
そして、「超高齢社会」の目標は「健康長寿社会」に置かれるべきであるとし、高齢者が社会から疎外され単に「余生」を送るだけの寂しい社会の現実こそが高齢者の「自立度」の低下と医療費の増大を招いていることを示したうえで、高齢者に社会的役割と自由が確保され、高齢者がその存在意義を感じて自律した生活が送れる「高齢者活躍」社会の仕組みづくりが「健康長寿社会」不可欠の条件であると指摘。国民皆保険制度、介護保険制度を単なる「長寿」や「支援」の手段とするのではなく、この「健康長寿社会」を下支えするものとして位置づけ、高齢者が生涯自立して活躍できる「健康長寿社会」を支える重要な制度として機能させることを提起している。
また、医療サービスについては、国民皆保険制度が誕生した当時と比較し、感染症に代表される外因性の疾患などが大きく減少する一方で、老化や生活習慣に起因する内因性の疾患が大きく増加していること、これらにより「治療」と並んで潜在的な患者の早期発見や予防がより重要なテーマになっていると指摘し、医療の役割の面では「予防」や「健康管理」に重点を置く「患者をもっと幸せにする医療」の推進を求めている。
医師の役割につても言及。こうした医療の変化に対応して、医師は「治す」ことから「導く」ことへとその役割をシフトさせざるを得ず、「かかりつけ医」が地域住民の健康状態を継続的にフォロー、適切な指導による発症予防に貢献することに期待。診療報酬についてもDPC(疾病群別包括払い制)と並んで治療成果に着目したペイ・パーフォーマンスの導入や患者の生活管理の評価にも言及し、病名が付かなければ使えない医療保険は片手落ちだとし、予防に民間保険の活用なども提案している。
著者は、公的保険による医療サービスの提供にプラスして健康管理に取り組みやすい環境を整備し、公的保険が適切に運用される前提条件が整備されるなら、「世界に冠たる」国民皆保険制度の良い部分を残しつつ、その“沈没回避”は可能とし、「健康長寿境社会」の実現に向けた道筋を明らかにしている。

平成15年に「医療提供体制の改革ビジョン」が厚労省から発表されてからすでに15年が経過した。
「改革ビジョン」の発表以降、厚労省を中心にその各テーマと課題の検討がおこなわれ、8次にわたる医療法の改正や介護保険法の整備を通じて順次実施に移されてきた。
医療保険法の改正により、地域医療連携推進法人制度が新たに発足し、「地域医療連携と地域包括ケアの充実」の実現に向けて強力に推進される状況も生まれ、「質の高い効率的な医療」の提供を目指して整備されてきた様々な仕組みやサービスの効率的で総合的な運用も求められている。またフリーアクセスと出来高払いを柱とする医療保険制度の改革は既に避けて通れないテーマとなっている。
このようななかで、著者は健康管理に取り組みやすい社会環境を整えることこそが公的保険制度が適切に運用される前提条件であるとし、健康管理が国民皆保険制度を支える必須の条件としている。「健康長寿社会」は、自律が求められる社会であり、医療・介護の世界では、セルフケアとセルフメディケーションが基礎になる社会でもある。
調剤、医薬品の供給、薬事衛生の分野をとおして健康管理に貢献する薬局・薬剤師にとって、「健康長寿社会」は新たな活躍のステージを提供するものでもある。
「社会はかえられる」と題する、医療保険制度の改革プランは早晩具体化が予想される性格のものであり、「超高齢社会」への「対応」は、まさに薬局と薬剤師にとって焦眉の課題になっているといえる。

 

 

『調剤指針』の新旧比較をしてみたら……
一般社団法人 次世代薬局研究会2025 副代表理事 宮本光雄

2018年夏、『第十四改訂 調剤指針』(日本薬剤師会編)が発行された。薬剤師業務のパラダイムシフトといわれた『第十三改訂』から7年ぶりの改訂である。
この間に医薬業界では、少子・超高齢化社会の進展に合わせ2025年をめどにした地域包括ケアシステムの構築、厚労省による「患者のための薬局ビジョン」の策定、健康サポート薬局制度の開始などのほか、14年度、16年度、18年度と3回の診療報酬改定が実施され、なかでも16年度改定では「かかりつけ薬剤師」の評価が新設されるなど、薬局を取り巻く環境は激変の時代を迎えている。
そこで行ってみたのが『第十四改訂』と『第十三改訂』との新旧比較だ。内容的にどう変わったのか。『第十三改訂』で根本的に改められた「調剤の概念」に変更はないが、①「かかりつけ薬剤師・かかりつけ薬局」(解説編:「医療における薬剤師の使命」)、② 「地域包括ケアシステム」(同左)、③ 「投薬後の患者フォローアップ」(解説編:「調剤の実際にかかわる解説」)が新たに加えられた。『第十四改訂』の改訂ポイントはこの3つに集約されるといってもよい。

薬剤交付後のフォローは薬剤師の率先テーマ
その中でも③についてふれてみる。というのも、「投薬後の患者フォローアップ」は、「薬物治療の個別最適化」と合わせてうたわれた「患者への薬剤交付後の経過観察や結果の確認を行い、薬物療法の評価と問題を把握し、医師や患者にその内容を伝達することまでを含む」という拡大化した「調剤の概念」に呼応した重要な箇所と考えられるからだ。
内容を見ると、投薬後のフォローアップ機能を発揮するためには、「患者から相談を受けやすい体制の構築が求められている」となっている。また、「(1)かかりつけ薬剤師・薬局を必要とする患者像」として、フォローアップの対象として「高齢者」をはじめ「慢性疾患患者」、「重篤または希少な疾患等を有する患者」、「妊婦、授乳婦、乳幼児等」を挙げ、体制整備の必要性を説いている。さらに、「(2)来局時以外のフォローアップ」では、「電話やメールで定期的に服用情報や副作用についての確認などを行うのが望ましい」などの方向性を打ち出している。
これらは確かに妥当な指針といえるが、交付後のフォローは患者からの相談を受けるよりも、薬剤師のほうから働きかけるテーマではないのか。それが「調剤の概念」に沿ったアクションではないか。どこか、待ちのスタンスの印象をもってしまう。少なくとも薬剤師が率先して変化を起こしていくという積極的な内容にはなっていない。

「調剤」の目的は患者を良くするために
薬剤交付後のフォローアップと医師や患者へのフィードバックは、薬局ビジョンで示された「対物業務から対人業務へ」の考え方にも通じている。『第十三改訂』で掲載された「調剤の手順」のプロセス図は、薬剤交付までに行うべき対物業務と対人業務を明確にして、対人業務の重要性をアピールした点にあった。それが『第十四改訂』では、「薬剤の交付」の次の段階に「交付後の経過観察」が書き加えられた。「調剤の実践」の項では、「薬剤を交付した後に、アドヒアランスの確認並びに有効性の評価および相互作用や副作用の有無などを確認する」となり、「その情報を今後の治療にフィードバックする」と記されている。これは『第十三改訂』のときから変わっていない。

参考→調剤の手順

細かいところにこだわるようだが、冒頭の「調剤の実践」の項では、明らかに「有効性の評価」が薬剤師の仕事として記載されているのに、「投薬後の患者フォローアップ」の項では、「薬を投薬後も服薬状況や副作用の初期症状の確認……」となっていて、「有効性の評価」の言葉が消えてしまっている。薬剤交付後のフォローアップの実践は、これからの薬剤師が軸を移すべき対人業務であり、服薬状況や副作用の有無の確認だけでなく、「有効性の評価」が重要である。薬を服用した患者がどうなったのか、症状が改善したのか、変わらないのか、悪化したのか、またなぜそうなったのかなどを薬学的な立場から評価し、患者と医師にフィードバックする。それは薬物治療の質改善のための実践ともいえる。
水野調剤薬局(当時)の水野睦郎氏は生前、調剤の目的について次のように述べている。「一般的に、調剤した薬に、服薬指導を付け加えるという考え方でした。薬剤師が処方せんを正確に調剤するだけでなく、その服み方、使い方を患者に説明しなければならないというのです。私はこの点が問題だと思いました。処方せんによる調剤の目的は、「薬を調製する」ことでなく、「患者を治す」ことだと思います。患者を治すために薬物治療をするのでしょう」
水野氏の言葉は現在も生きている。調剤の目的は「患者を治す」ことにあり、薬剤師の仕事は、薬を交付してから、薬が服用されてからが重要になるということを意味している。

保険薬局のファンづくり
一般社団法人 次世代薬局研究会2025 理 事 吉村磯孝

保険薬局業界は、調剤報酬改定等により経営的側面において今後ますます厳しい状況になることが予測されます。
今一度、保険薬局のファンづくりについて考えて頂きたいと思います。
ファンを増やしていくための大きな武器は、“口コミ・紹介効果”であると考えます。

☆“口コミ・紹介効果”とは、
患者様及び地域住民の方々が来局される前に抱かれている期待、つまり事前期待以上のモノ・コト・サービス・システムの提供を、来局時に実施し、その満足感を家族・隣人・知人に話され、紹介されることである。
この部分が、「具体的」かつ「有形である」ことが大切である。

1.モノ:服薬支援説明小冊子、「お薬手帳」小冊子、オリジナル物販商品、各種配布物、その他多数

2.コト:受付応対、自己紹介、各種指導(服薬指導・食事指導等)地域健康フォーラム、イベント開催、アロマテラピー案内、トリアージ提案、「こども薬剤師体験会」、その他多数

3.サービス:健康情報提供(薬局新聞・アレルギーレシピ等)、DVD貸し出し、24時間体制、その他多数

4.システム:
①入りやすい店構えから、ストリー性のあるファームウェア掲示・商品陳列・相談コーナー等のトータル的局内環境
②薬局内社員の意思統一化(医療事務・薬剤師・管理栄養士等)
③患者様及び地域住民の方々に対する継続性のある管理・指導
④「かかりつけ薬局」患者様・地域住民の組織化
⑤その他

「具体的」:個人的(わたしだけの)内容で、具体的なもの。
◎会話の時は、できる限り名前を呼ぶこと。
「有形である」:口先だけでなく、形があるもの。
◎できる限りエビデンスが、明確であること。

以上、“口コミ・紹介効果”について記述しましたが(参考にして頂ければ、幸いです。)、
保険薬局経営・運営の基本は、開設者の理念、ビジョンの明確化に伴う患者様及び地域住民の方々への「見える化」活動です。
次世代薬局研究会2025では、薬学生・若手薬剤師会・管理薬剤師・薬局開設者・業界関係者・生活者等々の方々と薬業界の活性化について議論を実施しております。
是非参加されていない方々は、今後の薬業界の活性化(薬剤師の職能及び職域拡大等)について一緒に議論しませんか?

上田訪問で感じたリーダーシップ
一般社団法人 次世代薬局研究会2025 代表理事・藤田道男

社会には大小様々な目的のもとに集まる集合体があります。それらの組織を維持・発展させていくための要素は様々なものがありますが、その中に重要な役割を果たすのがリーダーの存在です。組織には国際機関や国家など大掛かりなものから、町内会や学校のクラスなど身近な組織があります。リーダーのあり様が、組織を強固なものにし、時に弱体化させることになります。航海中に船長が目的地をはっきりと示し、指示しなければ船は海原を漂う羽目に陥ります。

目標設定とそこに至る道筋を示す
薬局・薬剤師の世界にも様々な組織がそれぞれの目標を掲げて存在しています。我々が結集している「一般社団法人 次世代薬局研究会2025」もその組織のひとつです。
9月29日、次世代薬局研究会の視察セミナーの一環として長野県上田薬剤師会、会員薬局を訪問しました。視察セミナーの内容は近々に報告する予定なのでそちらを楽しみにしていただきたいと思いますが、本稿では上田薬剤師会会長の飯島康典氏との懇談を通じて感じたリーダーシップの在り方について触れます。
リーダーがリーダーたる手腕を発揮し、構成員がそれに付いていくためには何が必要なのでしょうか。リーダーシップ論については、様々な解説が出されていますが、それはそれとして、本稿では上田訪問で感じた個人的見解です。
リーダーシップでもっとも重要なことは「目標を設定すること」、次に「そのための環境整備を行うこと」と考えます。近未来のあるべき姿を提示し、そこに至る道筋を示すことです。
薬剤師会の目標は薬剤師法第1条にある「国民の健康な生活を確保する」ために会員をバックアップすることであり、極論すれば、構成員たる薬局が「24時間、365日、国民が必要な時に必要な医薬品を供給する」ことができるよう組織的にバックアップすることと言えます。
薬局業界が抱える当面の課題は、地域包括ケアシステムの中でいかに薬局・薬剤師が貢献できる体制を整備するかにあることは論を待ちません。
上田薬剤師会が独自に制定している「認定基準薬局制度」は保険調剤、薬局の体制整備、地域貢献などの各要件で70%以上を取得しなければ認定されません。日本薬剤師会がかつて制定していた基準薬局制度に比べ格段に厳しい内容となっていますが、上田薬剤師会ではこうした薬局の姿を提示し、それを各薬局が実行するために薬剤師会がサポートする体制を作っています。
また上田薬剤師会が独自に策定している「薬局における品質管理マニュアル」「調剤室・調剤業務等の品質保証ガイドライン」も衛生管理、医薬品の品質管理上重要な指針となっており、これらが上田地区の薬局のレベルアップにつながっていることは間違いありません。
スウェーデン、デンマークなど欧州の薬局・薬事制度の研修、オーストラリア薬剤師会との交流なども先を見据えた薬局像を追求する一環と受け止めました。調剤報酬は先細りであり、調剤報酬体系自体も様変わりする可能性があります。極端に言えば、「医薬品代+マージン」といった報酬体系に変わる可能性も否定できません。上田薬剤師会は、そうした状況を踏まえ、世界の動向を見据えながら地域密着の薬局像をどう構築するかという課題を追求していると言えます。
飯島会長は「薬剤師会としてあるべき薬局像を目指すうえで70%の体制整備を行う。残り30%は自助努力」と語っていますが、まさに上田ではそれを実践していることを実感しました。

あらゆる情報は公開する
さらにリーダーシップの要件で重要なことは、情報公開です。飯島氏は毎日、早朝に膨大な医療・医薬品関係情報を会員に提供しています。アスリート団体の不祥事で明るみになったように、権力を固めるために、できるだけ情報を他に出さず、独り占めするようなリーダーが往々にして存在しますが、すべて公開することで全体のレベルアップを促す姿勢には好感が持てます。情報を活用するかしないかは個人の判断ですが、常に開かれた体制を作っているのです。
率先垂範の姿を示すことも重要です。言い換えれば「背中で語る」ことです。詳細は上田訪問のレポートを見ていただきたいと思いますが、薬局の構造設備、清潔度、患者や生活者に対する薬剤師の接遇は他の模範となるにふさわしい内容だったことは断言できます。
上田地区は、分業元年以前から処方箋調剤を行い、地域密着型の薬局像を追究してきました。脈々と受け継いできた伝統のもと、薬局・薬剤師の大義ともいうべき、地域密着の旗を掲げ、変わりゆく時勢にも対応する先取の精神を持ち、先頭に立ってリードする。それがまさにリーダーシップであることを痛感した上田訪問でした。
翻って、我が一般社団法人 次世代薬局研究会2025も設立以来9年目に突入しました。次世代研究会は「薬局・薬剤師の意識改革と行動変容」を訴えていますが、まず我々自身も意識を変え、行動変容する覚悟を固めています。皆様と共に明日の薬局・薬剤師像を追究していきましょう。                               (2018.10.1)

 日本OTC医薬品協会の新年記者会見が1月23日、都内で開かれ、吉野俊昭会長、上原明副会長らがそれぞれ新年度の抱負と展望を語った。OTC医薬品協会の事業はセルフメディケーションの普及・促進だが、その大きなカギを握っているのがスイッチ化推進。中でも生活習慣病対応のスイッチ化は医療費対策からも大きな期待を集めている。高脂血症治療薬「エパデール」が注目されるゆえんである。生活習慣病対応のスイッチ化は日医が当初から反対していたが、最終的に多数決という異例の形で決定した経緯がある。それだけに販売側が的確な指導・助言のもとに対応する必要があり、OTC医薬品協会は、日本薬剤師会や日本チェーンドラッグストア協会と協力して万全の態勢を整える決意を示す。

 ただ、改正薬事法施行後の販売状況でも法の順守に不備があることが再三指摘されている。医師会は表向き「生活習慣病の患者が自己判断で医薬品を使用することは非常に危険」との姿勢だが、販売側に全幅の信頼がおけないことも背景にはあるようだ。ネット販売が解禁になれば、医師会の懸念はさらに増大しよう。
セルフメディケーション推進のカギは、販売側の特に薬剤師が握っていると言っても過言ではない。エパデールを活用することで、受診していない潜在患者を掘り起し、発症を防ぐ、場合によっては受診勧奨するなど、セルフメディケーション分野での医薬連携を築くきっかけとして欲しいものだ。
(藤田)

 調剤報酬プラス改定も収支はマイナス。厚生労働省がこのほど発表した2010年社会保険診療行為別調査(社会医療調査)によると、薬局のレセプト1件当たりの点数は前年に比べ1.8%の減少だった。内訳は、調剤技術料が2.3%増、薬学管理料も5.0%増加したが、全体の7割を占める薬剤料が3.6%落ち込み、トータルでマイナスとなった。薬価改定による引き下げ、後発医薬品使用などが影響したものとみられる。

一方、医科点数では入院が前年比5.0%増、外来3.6%増となり、医科にはプラス改定の影響が如実に表れた。薬剤料の比率(薬局調剤分を含む)では全体で33.0%(0.2ポイント減)、入院9.7%(1.1ポイント減)、外来39.4%(0.9ポイント減)となっており、いずれも若干減少している。

 後発品の使用状況は、薬剤点数に占める後発医薬品の点数割合は全体で8.8%、入院7.1%、外来(院内投薬)11.4%、薬局調剤7.9%。また薬剤種類数に占める後発医薬品の種類数の割合は全体が2.823.5%、入院20.9%、外来(院内投薬)28.2%、薬局調剤21.6%でいずれも20%台に乗った。

 院外処方せん発行率は全体で62.8%、病院70.1%、診療所60.2%で、それぞれ0.8、0.03、1.2ポイント上昇した。